山西省吕梁市交口县桃红坡镇元沟村
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编 号: 填表日期: 年 月 日
姓 名: | 年龄 | 性 别: | 照片 （暂不用填充） | |
婚姻状况: | 籍 贯: | 民 族: | ||
毕业院校: | 专 业: | 学 历: | ||
身份证号: | ||||
工作地区:（自己长期所在地） | ||||
目前职业： | 供职单位: | |||
电子邮箱: | QQ: | |||
手机号码: | 固定电话: | |||
家庭通讯地址: | ||||
接收快递地址（用于发放资料礼品等）： | ||||
已经认领的村庄【请注明详细的省市县镇村】： | ||||
已经认领的村庄的数字域名: | ||||
申请理由 |
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和本村关系 |
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非本村说明 | （如本人身份证所在地信息非认领村站所在地，请说明原因）
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注:1、认为没有必要填写的可以不填。
2、该表格内容将严格保密，认真存档，请放心填写。
3、填好后请联系在线客服。
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